No
es la primera vez que hago referencia al modelo que el psicólogo James Reason
exponía en 1990 cuya finalidad es la de identificar los aspectos o decisiones
que pueden constituir una causa de accidente -ver vídeo - y como de todo ello se puede
aprender para así perfeccionar el mecanismo interno de defensa que toda organización
debe tener al mismo tiempo que se crea un proceso de mejora continua.
La
reacción de AENA, expresada en una nota de prensa en la que calificaba de leve la
colisión entre dos Airbus A330 de las compañías Orbest y Air Europa acontecida ayer en el aeropuerto de Barajas, y
las posteriores declaraciones en las que tan solo 2 horas después de lo ocurrido
ya se estaba culpando a uno de los pilotos apunta a una aparente desidia a la
hora de establecer los factores que desencadenaron el accidente y una
sospechosa premura por tratar de quitar hierro al asunto - como si estuvieran
hablando del choque ordinario entre dos coches que salen de su estacionamiento
sin mirar- tiñendo de incidente algo que
claramente responde a la definición de accidente.
Dudo
mucho de que las aseguradoras se lo vayan a tomar con tanta flema, la verdad,
pues el desaguisado no es algo que pueda arreglar el carrocero del barrio y a
los muchos ceros que va a suponer el monto de la factura hay que añadir las
pérdidas que ocasionará el paro forzoso de esas aeronaves mientras están siendo
reparadas. Una vez más, podemos aplicar aquello de: "si la seguridad te parece cara,
prueba con los accidentes".
Seguramente, como en todo procedimiento en cadena, sean varios los eslabones que han fallado
por lo que, más que minimizar los hechos y culpar al de turno, cabría esperar que
alguien se tome esto con la seriedad que requiere el necesario cuestionamiento
del sistema.
Cualquier
estándar o procedimiento diseñado para mejorar la seguridad debe estar basado
en el entendimiento y la toma de conciencia de las señales y alarmas que avisan
del peligro. Del mismo modo, debe
promover medidas para el diagnóstico de factores propios de la organización o
empresa que fomentan el error del individuo, del equipo o incluso de todo el
entorno laboral. Lo contrario conduce a un aumento de la vulnerabilidad y a una
sobrecarga de responsabilidad en los profesionales que acaban siendo
identificados como fuentes originales y únicas de la falla a tenor de lo que a
menudo reflejan las conclusiones simplistas y en absoluto constructivas de
muchas investigaciones de accidentes que cercenan de raíz cualquier posibilidad
de restaurar el sistema y dirigirlo hacia un escenario donde, habiendo
aprendido de los errores, se esté en condiciones de afrontar y solventar los
futuribles riesgos con más garantías y fiabilidad.
¿Promueve
actualmente el ambiente reinante en el sector aeronáutico español la adopción
de medidas que favorezca la seguridad de usuarios y operarios?
Habrá
que esperar pacientemente para ver las conclusiones de la CIAIAC - organización seriamente
cuestionada por la última auditoría de la OACI - respecto del accidente en Barajas pero no
debiéramos olvidar todo el cúmulo de circunstancias que pueden originar un
siniestro y entre ellas está ese ensalce de la cultura del bajo coste que
conlleva tener pilotos al límite presionados por las exigencias de puntualidad,
contratos precarios, formación inadecuada o la implantación técnicas
inapropiadas.
El
criterio económico también subyace en la sustitución de los controladores en
las plataformas de Madrid-Barajas por un SDP (Servicio de Dirección de
Plataforma) operado por técnicos formados en pocas semanas y con poca o nula instrucción
en tráfico real. Estos operarios solo están autorizados a informar, nunca a
ordenar o dar instrucciones - como establece el documento 9137 de la OACI en su apartado 10.3.1 - de modo que la responsabilidad en caso de colisión con
otras aeronaves u obstáculos recae sobre los pilotos en rodaje en la plataforma
o en las compañías de handling durante el remolcado. Pero la pregunta es: ¿se
están interpretando las informaciones de los operarios de SDP como si fueran instrucciones
de un controlador? Parece que sí. ¿Les ha autorizado alguien a ejercer
funciones que van más allá de lo que contempla su habilitación?
Eurocontrol
tiene en consideración el SDP como uno de los procedimientos válidos en el
diseño de un aeropuerto, si bien lo desaconseja cuando aumenta el volumen y la
complejidad de las operaciones. ¿Se tuvo esto en cuenta cuando se implantó en
Barajas? ¿Por qué recurrir a INECO, empresa externa y participada por AENA,
para ofrecer un servicio que ya proveían los controladores de la casa? ¿Era
todo una mera reducción de costes?
Recuerdo
las palabras de la Ministra de Fomento cuando refiriéndose al caso Ryanair dijo
que este país no se puede permitir una seguridad low cost. Mucho tienen que
cambiar las cosas y mucha limpieza tiene que hacer doña Ana Pastor en AENA,
AESA y el Ministerio para que el sector perciba una señal más allá de las
buenas intenciones manifestadas.
